（どなたの証明書が必要ですか。）
※ 他（
□就職 □留学 □ビザの申請 □他（ 証明書）
通 英文卒業証明書
(Certificate of Graduation)
英文成績証明書
(Transcript of Academic Record)
他（ 証明書）
通
必要な証明書に部数を記入してください。
通
２．氏名、論文タイトルの英文表記を記入する場合、活字体で明瞭に記入してください。特に、ｕとｖ、ｎとｍ、ｅとℓ 等のように紛らわし いものにはご注意ください。また、単語間の空白も明瞭に記入してください。
３．論文タイトルの英文表記中に上添字、下添字、○囲い文字等がある場合は明瞭に記入してください。 ハイフン（－）は表記上必要な場合のみ使用してください。
また、単語の途中で改行しないでください。（書ききれなかった単語を繋ぐ意味で行末にハイフン(－)を使用しないでください。）
通
ご提出頂いた証明書交付願および関係書類は、証明書発行業務以外には使用いたしません。 大学院修了者で成績証明書、学位取得証明書を希望され
る場合は次の項目も記入してください。
在 学 時 氏 名
４．ご本人を証明する書類（自動車運転免許証、健康保険証など＝詳細は「証明書申請方法(卒業生用)｣参照）の複写物を忘れな いでください。
フリガナ
証明書のお受取り方法：来学でお受け取りか、郵送でお受け取りか必ず１つチェック(☑)してください。
日本語表記
英語表記
Name in full姓（Family）
証明書の対象者
名（Given）
英文
証
明
書
交
付
願
申請年月日
学籍番号
Student ID
（西 暦）
注
意
城西大学・城西短期大学 学生課 月
１．この交付願いは必ずコピーを取り、お手元に控えておいてください。
Date 性別 (Gender)
19
年 月
名（Given）
日
(英文氏名はパスポート等と同じつづりにしてください。)
生
□男 (Male)
□女 (Female)
生年月日
Date of Birth
Year Month
電話番号 □修士(Master) □博士(Doctor)
現住所
郵便番号（ － ） 指導教員氏名
氏 名 姓（Family）
郵 送 先
□ 学生課窓口でお受取り
携帯電話 英語表記
Name in full 携帯電話
日本語表記
番号 論文タイトルの英訳 (Thesis)
証明書の用途：該当するものにチェック(☑)してください。
）
発行日は 「証明書申請方法(卒業生用)｣ の 「交付について」 をご参照ください。
郵 便 で お 受 取 り
□普通郵便 □速達郵便 □簡易書留郵便 氏 名
住 所
郵便番号（ － ）
月
発行
20
20
受付日 円
電話番号
大学記入欄です。（記入しないでください。）
年
受付者
合 計
日
年
□来学 □郵便
発 行 手数料
年
20
郵送料
証紙貼付欄
月 日
備考
月 日
日
円
発行日
円
領収日
２０
